ミスを前提にしない運用手順書設計の試み

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• 運用手順書において、ヒューマンエラーを前提としない設計思想が提案されています。
• 手順書自体を「ミスを起こしにくい設計」にすることを目指すアプローチが取られています。
• 運用改善において、チェックリストの追加だけでは効果が限定的であるという問題意識が示されています。
• 手順の構造や判断点の配置が、エラー防止に重要であるという点が中心的な論点です。